Wylew w oku

Krwotok podspojówkowy jest stosunkowo częstą, łagodną jednostką kliniczną oka, objawiającą się ostrym, bezbolesnym, ostro ograniczonym krwawieniem widocznym jako zaczerwienienie pod spojówką bez wydzieliny lub innych objawów. Jednak wylew krwi w oku może przebiegać ciężej i wymagać szerszej diagnostyki.

Czym jest wylew w oku?

Wylew jest to inaczej wynaczynienie do okolicznych tkanek z powodu uszkodzenia lub przerwania ciągłości naczynia krwionośnego. Tkanki elastyczne i łączne stają się kruche z wiekiem i chorobami współistniejącymi, co może skutkować łatwością rozprzestrzeniania się krwotoku u osób starszych.

Przyczyny wylewu do oka

Przyczyny są bardzo zróżnicowane:

• nadciśnienie tętnicze,
• nadciśnienie żylne,
• vasculitis,
• chorioretinitis
• zmiany zwyrodnieniowe błony naczyniowej,
• procesy nowotworzenia w obrębie naczyń,
• malformacje tętniczo-żylne,
• „decarticatio retinae” z powodu trakcji siatkówki,
• zator żyły środkowej siatkówki,
• PVD,
• AMD,
• uraz mechaniczny,
• zabieg chirurgiczny w obrębie gałki ocznej,
• leki: w tym antykoagulanty,
• białaczka,
• małopłytkowość,
• makroglobulinemia.

Jedne z najczęstszych przyczyny to diabetes mellitus (cukrzyca) i nadciśnienie tętnicze.

Wylew w oku – objawy

Objawy na jakie skarży się pacjent:

• czarne plamy przed okiem,
• nagłe, stopniowe lub bezbolesne pogorszenie ostrości wzroku,
• podwójne widzenie,
• ból oka,
• uraz gałki ocznej w wywiadzie.

Inne objawy (przedmiotowe- obiektywne, badane i widoczne dla lekarza):

• rozszerzenie źrenicy,
• w zależności od rozległości krwawienia (brak refleksu plamki żółtej),
• zapalenie tęczówki oka i ciała rzęskowego,
• wylewy powierzchniowe (jaśniejsze), głębokie (ciemniejsze),
• kształt wylewu zależny od położenia: płomykowate, łódkowate, proces resorpcji wpływa na ich zmianę kształtu, koloru, wielkości,
• proptoza,
• obrzęk,
• wylewy pod skórę powiek,
• ograniczenie ruchomości,
• niedomykalność powiek,
• wzrost ciśnienia gałkowego,
• zaburzenia widzenia barwnego,
• zaburzenia odruchów źrenicznych.

Co robić w przypadku wylewu do oka?

Drobne wynaczynienia mogą samoistnie ulec wchłonięciu do dwóch tygodni. Jednak wskazana jest wizyta u lekarza okulisty.
Zawsze każdy wylew podspojówkowy należy sprawdzić pod kątem urazu (ryzyko złamania kości oczodołu).

Należy się skontaktować z lekarzem okulistą, który oceni stopień wynaczynienia
i przeprowadzi niezbędne badania. Postępowanie jest zależne od charakteru urazu, stopnia
i zakresu uszkodzenia. Nie powinno się zakraplać oka ani brać leków na własną rękę.

Rodzaje wylewu do oka

W zależności od lokalizacji wylewów w obrębie narządu wzroku można wyróżnić:

• krwiak (krwistek) komory przedniej (hyphaema),
• infiltracja rogówki krwią,
• wylew podspojówkowy,
• krwotok do komory ciała szklistego oka (haemophthalmus),
• wylew do plamki żółtej,
• wylew do tkanek oczodołu,
• krwiak pozagałkowy,
• wylew podpajęczynówkowy,
• wylew podtwardówkowy.

Krwistek komory przedniej

Efekt urazu mechanicznego oka o dużej sile. Gałka oczna odkształca się, gdy następuje krótkotrwały wzrost ciśnienia hydrostatycznego i przerwania ciągłości fragmentu tęczówki (bądź z ciałem rzęskowym) i dochodzi do wynaczynieniem krwi.

Charakterystyczny objaw to ból, zamglenie obrazu a nawet zaniewidzenie. Od ilości wynaczynionej krwi zależy jaki będzie stopień upośledzenia widzenia.
W badaniu w lampie szczelinowej widoczne są erytrocyty w cieczy wodnistej, natomiast na dnie przedniej komory wąskie pasmo krwi. Wraz z zaawansowaniem urazu poziom krwi w komorze może sięgać poziomu źrenicy lub ją przekraczać, zajmując całą komorę.

Przy zaawansowanym stopniu dochodzi do rozdarcia kąta przesączania i kolejno do jego cofnięcia- „reccesio anguli iridocornealis”, co prowadzi do wtórej jaskry pourazowej.

Krwinki , przy pełnym wypełnieniu przedniej komory przez kilka dni (w nawrotowym obfitym krwawieniu), blokują drogi odpływu cieczy wodnistej powodując nadciśnienie wewnątrzgałkowe. Wysokie ciśnienie gałkowe jest przyczyną uszkodzenia nerwu II (wzrokowego) jako reperkusja jaskry erytrocytarnej.
Przy niewielkim uszkodzeniu krew wchłania się samoistnie.

Infiltracja rogówki krwią

Inflitracja rogówki krwią (infiltratio haematica corneae) to ciężkie powikłanie urazu powierzchni gałki ocznej. Dochodzi do niego w wyniku uszkodzenia śródbłonka rogówki i zwiększenia ciśnienia gałkowego. W związku z tym, że krew z rogówki ulega wchłonięciu bardzo powoli, tworzy hematyczny dysk, który pogarsza przejrzystość obrazu przez wiele lat.

Wylew podspojówkowy

Z wylewem podspojówkowy spotkamy się u zdrowych osób podczas np. wykonywania manewru Valsalvy, kaszlu, wymiotów. Po urazie gałki wymaga rewizji chirurgicznej (może maskować uszkodzenie ściany gałki ocznej).

Krwotok do ciała szklistego

Krwotok do ciała szklistego (VH-vitreous hemorrhage) powstaje spontanicznie lub w wyniku urazu (jednoocznego, nagłego, bezbolesnego). Gdy nastąpi drobne wynaczynienie pacjent skarży się na czerwone (następnie szare, czarne) męty w polu widzenia.
Słabo zaabsorbowana krew ulega przemianie w białą masę przypominającą wysięk zapalny.
Kontrola USG: co tydzień-2 tygodnie w ciągu pierwszego miesiąca od epizodu krwotoku, następnie co 4-6 tygodni. Jeśli brak poprawy w ciągu półrocza zalecana jest witrektomia.

Krwiak pozagałkowy

Krwiak pozagałkowy (haematoma retrobulbare) powstaje podczas urazu oczodołu lub odległego urazu np. klatki piersiowej w wyniku zgniecenia. Objawy charakterystyczne: wytrzeszcz, nieprawidłowa ruchomość gałek ocznych, wynaczynienie krwi w obrębie spojówki i powiek.

Wylew w oku – diagnostyka

1. Przeprowadzenie wywiadu z pacjentem w kierunku: urazów, przyjmowanych leków, chorób przewlekłych; występujące inne dolegliwości oftalmologicznych,
2. Pełne badanie okulistyczne: badanie w lampie szczelinowej, USG w projekcji B, angiografia fluoresceinowa, badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego, badanie ostrości wzroku, tomografia komputerowa.
3. Morfologia z rozmazem, glukoza, wykładniki stanu zapalnego.

Wylew w oku – leczenie

Opcje leczenia obejmują:

• eksplorację chirurgiczną,
• rekonstrukcję,
• dekompresję
• podejście zachowawcze z lekami przeciwzapalnymi lub przeciwjaskrowymi.

Ustalenie etiologii

Ważne jest ustalenie przyczyny epizodów wynaczynienia krwi by zapobiec kolejnym. Krwotok spontaniczny może przebiegać u pacjentów z cukrzycą – na tle retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej- (50% przypadków) lub zmianami wstecznymi w szklistce i siatkówce (30 % przypadków).

Ograniczenie ruchomości pacjenta

W wyniku nagłego krwotoku spontanicznego uniemożliwiającego zbadanie dna oka ułożyć pacjenta w pozycji półsiedzącej na 2-3 dni z obuocznym opatrunkiem, co pozwoli częściowo zweryfikować stan odcinka tylnego (np. wykluczyć, bądź potwierdzić odwarstwienie siatkówki).
Hospitalizacja na oddziale okulistycznym wymagana jest u dzieci (u dorosłych gdy występuje krwiak połowy lub większej części przedniego odcinka).

Modyfikacja farmakoterapii

Zmniejszenie, chwilowe odstawienie NLPZ( niesteroidowe leki przeciwzapalne), aspiryny (kwas acetylosalicylowy), leków przeciwzakrzepowych- zaburzenia krzepnięcia krwi.
W przypadku wzrostu ciśnienia gałkowego wdrożyć: beta-blokery, inhibitory anhydrazy węglanowej, pochodne prostaglandyn, alfa-mimetyki, środki osmotyczne.
Gdy jest niedomykalności powieki zastosować sztuczne łzy i opatrunek.

Leczenie miejscowe – zabiegi

• Krioterapia,
• laserowa fotokoagulacja,
• witrektomia (pars plana),
• terapia fotodynamiczna,
• przezźrenicza termoterapia.

Domowe sposoby na wylew w oku

Pierwszeństwo działań w ciężkich urazach zastosujemy opatrunek, który:

• zapobiegnie uciskowi,
• zapobiegnie wysychaniu powierzchni oka (szczególnie nieprzysłoniętej powiekami),
• unieruchomi go (zabezpieczenie przed wtórnym uszkodzeniem),
• zasłoni drugie oko
• zabezpieczy oczy na czas transportu pacjenta.

W drobnych wynaczynieniach można stosować domowe sposoby leczenia: okłady z lodu, sztuczne łzy, by zminimalizować obrzęk tkanek i odpowiednio złagodzić dyskomfort.
Pacjenci powinni skontaktować się z lekarzem pierwszego kontaktu lub zasięgnąć porady specjalisty w przypadku utraty wzroku lub nasilenia bólu i obrzęku.

Możliwe powikłania to:

• złamania oczodołu,
• urazy ciała obcego,
• rozwój zespołu przedziału oczodołu,
• pourazowa neuropatia nerwu wzrokowego.

W jaki sposób zapobiegać wylewowi do oka?

Warto zadbać o naczynka w oku profilaktycznie suplementując niedobory witaminy C, rutyny, pić rozpuszczalne wapno, wprowadzić do swojego trybu życia regularny i umiarkowany wysiłek fizyczny.

Bibliografia:

1. Wenancjusz Domagała, Kraków 2016, wydanie 3
2. Niżankowska M.H, “Okulistyka. Podstawy kliniczne” , Wydawnictwo Lekarskie PZWL, ,Warszawa 2007
3. Grzybowski A. “Okulistyka” Edra Urban & Partner Wrocław 2018, wyd.1
4. ” Stany nagłe w okulistyce” J. Szaflik, Iwona Grabska- Liberek, Justyna Izdebska; PZWL Warszawa 2013, wydanie I
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551666/ „Subconjunctival Hemorrhage”;
   Ricky Doshi, Tariq Noohani.